Hormone, Hormone… Die Schilddrüse – einfach zu behandeln?

Da ich selbst seit einem Jahr weiß, dass bei mir eine, naja, ich nenne es mal unverbindlich „Schilddrüsenproblematik“ besteht, habe ich mich über dieses Thema mal ein bisschen belesen. Im Rahmen eines Gemeinschaftsprojekts mit anderen Paleo-Bloggern, einer Blogparade zum Thema Hormone, schreibe ich deswegen einmal etwas über dieses wichtige Thema, das viele Menschen betrifft.

Eine Störung der Schilddrüsenfunktion liegt bei sehr vielen Menschen vor. Wie groß der betroffene Bevölkerungsanteil genau ist, lässt sich nicht mit Sicherheit bestimmen, und genau da gehen auch schon die Probleme los. Ein Grund für die sehr stark schwankenden Schätzungen ist nämlich der ebenfalls von Labor zu Labor und Arzt zu Arzt unterschiedliche Referenzbereich für das TSH, ein wichtiger diagnostischer Marker für Schilddrüsenunter- und überfunktionen. Leider ist das TSH zugleich häufig der einzige diagnostische Marker, der herangezogen wird, was ebenfalls ein Problem darstellt, wie wir noch sehen werden.

TSH steht für Thyreoidea-stimulierendes Hormon; es handelt sich um das Hormon, das die Schilddrüse zur Synthese (Herstellung) der eigentlichen Schilddrüsenhormone anregt. Das TSH selbst wird nicht in der Schilddrüse gebildet, sondern in der Hypophyse, der Hirnanhangsdrüse. Die Hypophyse und die Schilddrüse befinden sich einem Regelkreis: je weniger Schilddrüsenhormone im Körper im Umlauf sind, desto mehr TSH wird gebildet, und umso mehr wird die Schilddrüse zur Herstellung von Schilddrüsenhormonen animiert. Wenn genügend Schilddrüsenhormone vorhanden sind, bekommt die Hypophyse dies vom Hypothalamus gemeldet (Feedback) und erhält entsprechend das Signal, weniger TSH auszuschütten. Weniger TSH heißt: die Schilddrüse wird weniger stimuliert und fährt die Produktion von Schilddrüsenhormonen herunter. Soweit die Theorie, wenn alles gut läuft.

Wenn die Schilddrüse in ihrer Funktion gestört ist und nicht in der Lage ist, ihrer Aufgabe der Hormonsynthese in ausreichendem Maße nachzukommen, spricht man von einer Unterfunktion. Die Konsequenz ist, dass das TSH nun immer erhöht ist, denn die Hypophyse bekommt nun dauernd die Rückmeldung, dass zu wenig Schilddrüsenhormone vorhanden sind, und schüttet entsprechend viel TSH aus, um die Schilddrüse zu höherer Aktivität zu ermuntern. Die Schilddrüse wird zwar entsprechend ständig in hohem Maße stimuliert, aber kommt aufgrund ihrer eingeschränkten Funktionsfähigkeit mit der Hormonsynthese nicht hinterher. Dasselbe gilt auch bei Jodmangel und intakter Schilddrüse, da die Schilddrüsenhormone mit Bausteinen aus Jod hergestellt werden. Da die Schilddrüse in beiden Fällen immer auf Hochtouren läuft, kann sie anschwellen und sich zu einem sichtbaren Kropf entwickeln.

Wäre dies das einzige Szenario einer Schilddrüsenhormonproblematik, wäre das TSH in der Tat der einzige Wert, der bestimmt werden müsste. Leider ist es komplizierter.

Die in der Schilddrüse synthetisierten Hormone heißen Thyroxin (auch Tetrajodthyronin, kurz: T4) und Trijodthyronin (kurz:T3). Zu etwa 80 Prozent stellt die Schilddrüse T4 her und nur zu etwa 20 Prozent T3. Das Schilddrüsenhormon T3 ist jedoch dasjenige, welches von allen Zellen und Organen im Körper benötigt wird, um einen gesunden Stoffwechsel zu gewährleisten. Im Gegensatz zu T4 ist T3 aber sehr kurzlebig, das heißt, es wird schnell abgebaut. Das andere Hormon, T4, ist nichts anderes als ein Vorläufer von T3; es bildet nur einen Vorrat, aus dem bei Bedarf wiederum T3 gemacht werden kann. Die Konversion (Umwandlung) von T4 zu T3 erfolgt durch Enzyme namens Dejodinasen; wie man sich vielleicht erschließen kann, besteht ihre Aufgabe darin, von den 4 Jodatomen des T4-Hormons eines abzuspalten, so dass T3 dabei herauskommt. Die Konversion erfolgt an verschiedenen Stellen im Körper: in der Leber, im Darm und in den peripheren Geweben; die Dejodinasen stammen aus der Leber.

Wenn die Schilddrüse nun in ihrer Funktion gestört ist, gleicht der Organismus dies häufig zunächst aus, indem er die Konversionsrate von T4 zu T3 erhöht; man spricht dann von einer kompensatorischen Umwandlungssteigerung. Dadurch bleibt die Menge von verfügbarem T3 gleich oder steigt an, während der T4-Vorrat im Verhältnis zur üblichen Menge sinkt. Da das Feedback an die Hypophyse stärker von T3 als von T4 bestimmt wird, also die Hypophyse sehr stark T3-sensitiv ist, kann es also sein, dass in diesem Szenario das TSH völlig stabil bleibt und nicht oder nur wenig ansteigt. Dies ist ein erster Fall, in dem der TSH-Wert allein keinerlei Aussagekraft darüber hat, ob die hormonelle Situation des Patienten Anlass zur Sorge gibt oder nicht.

Aus dem genannten Grund ist es wichtig, nicht nur das TSH bestimmen zu lassen. Es ist mindestens auch notwendig, die so genannten freien Hormone bestimmen zu lassen. Damit sind die Schilddrüsenhormone T4 und T3 gemeint, und zwar in ihrer freien, ungebundenen Form. Über 99 % der Schilddrüsenhormone sind an Transportproteine gebunden, die dafür sorgen, dass die Hormone im Körper zu den verschiedenen Organen und Geweben gelangen. Nur ein kleiner Anteil der Schilddrüsenhormone steht dem Körper damit zum jeweiligen Zeitpunkt aktuell zur Verfügung. Um eine halbwegs sichere Aussage über die Problematik des Patienten treffen zu können, müsste man aber auch das Gesamt-T4 sowie das Gesamt-T3 bestimmen, denn das Verhältnis zwischen gebundenen und freien Hormonen gibt Aufschluss darüber, ob vielleicht eine zu große Menge an Transportproteinen vorhanden ist. Letzteres könnte wieder dazu führen, dass das TSH völlig normal ist, aber einfach zu wenig T4 und T3 tatsächlich zur Verfügung stehen und die Zellen und Organe somit schlecht mit diesen Hormonen versorgt sind. Denn unter diesen Umständen können ja trotz faktischem Mangel in den Zellen genügend Schilddrüsenhormone im Umlauf sein und somit ein Negativ-Feedback an die Hypophyse gewährleistet sein, das die TSH-Ausschüttung drosselt.

Das wichtigste Transportprotein für Schilddrüsenhormone ist das TBG, das Thyroxin-bindende Globulin. Allerdings gibt es auch andere Bluteiweiße, die T4 und T3 binden können. Bei Autoimmunerkrankungen und anderen Erkrankungen, für die eine Veränderung der Bluteiweiße charakteristisch ist, sollte dieser Faktor nicht außer Acht gelassen werden.

Analog zu der oben erwähnten kompensatorischen Umwandlungssteigerung existiert noch ein entgegengesetztes Phänomen, nämlich das der Konversions- oder Umwandlungsstörung. Wie man sich denken kann, geht es hier darum, dass zu wenig T4 in T3 umgewandelt wird. Das ist natürlich für den Organismus denkbar ungünstig, da, wie oben erwähnt, T3 das eigentlich stoffwechselaktive Hormon ist. Hier ist das TSH zwar meistens zumindest leicht erhöht, allerdings erkennt man den Grund für das erhöhte TSH ja erst, wenn man zumindest auch die freien Werte kennt. Die Schilddrüse kann in diesem Fall völlig intakt sein.

Am Fall der Konversionsstörung lässt sich ein weiteres häufiges Problem veranschaulichen, nämlich das der Therapieoptionen. Meistens wird bei einem erhöhten TSH-Wert sofort L-Thyroxin verordnet. Das ist künstlich synthetisiertes Schilddrüsenhormon (Levothyroxin), aber diese Art der Hormonersatztherapie liefert eben nur Thyroxin, das heißt nur T4. Einem Patienten mit Konversionsstörung nützt das herzlich wenig, da er in der Regel keinen Mangel an T4 hat, wohl aber einen Mangel an T3. Er kann auch aus dem künstlichen T4 ebenso wenig oder sogar schlechter T3 machen als aus seinem körpereigenen.

Wie bereits ausgeführt, findet die Konversion an mehreren Orten statt. Ein Grund für eine Konversionsstörung kann daher unter anderem auch eine gestörte Verdauung sein. Im Darm findet ungefähr 20% der Konversion statt, aber über einen Umweg. Eine Strecke dieses Umwegs ist auf Darmbakterien angewiesen. So wird eine Vorstufe von T3 im Darm erst aktiviert, indem es von einem Enzym namens Intestinale Sulfatase gespalten wird – und dieses wird von bestimmten Darmbakterien zur Verfügung gestellt. Dies ist vermutlich ein Grund, weshalb Konversionsstörungen mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen assoziiert werden. Wie wir bereits wissen, ist das Mikrobiom bei CED-Patienten ja auf charakteristische Weise verändert, und aufgrund der Dezimierung ganzer Phyla wie der Bacteroidetes liegt der Verdacht nahe, dass auch einige Spezies komplett ausgerottet sind, die in einem gesunden Darm vorhanden sind.

Früher dachte man, dass bei einer Konversionsstörung durch eine Hemmung der Dejodinase vom Typ 1 vermehrt reverses T3 (rT3) gebildet wird, ein inaktiver Metabolit von T4 – in anderen Worten, eine inaktive Form von T3. Wozu rT3 gut ist, weiß leider keiner genau. Fakt ist aber, dass bei jeder Konversion neben T3 auch ein gewisser Prozentsatz rT3 gebildet wird. Heute tendieren manche Wissenschaftler zu der Auffassung, dass bei einer Konversionsstörung eher der Abbau von rT3 verlangsamt abläuft. Beides ist deswegen problematisch, weil rT3 in den Zellen und Organen an denselben Rezeptoren andockt wie T3 und diese daher besetzt. Deswegen spielt in diesen Fällen zusätzlich zu der niedrigen Serumkonzentration von T3 womöglich eine geringere Wirksamkeit dieses wichtigen Hormons eine Rolle. Bei einer Konversionsstörung sollte daher der rT3-Spiegel bestimmt werden und im Zusammenhang mit den anderen 5 wichtigen Werten ausgewertet werden.

Ein möglicher Therapieversuch ist eine zeitweise – und aufgrund der geringen Halbwertszeit gleichmäßig über den Tag verteilte – Gabe eines Medikaments, das nur T3 enthält, und dies in einer Dosis, die ausreicht, um den kompletten Bedarf des Organismus zu decken. Dadurch bekommt die Hypophyse immer die Rückmeldung, dass ausreichend T3 vorhanden ist, und drosselt die TSH-Ausschüttung so stark, dass die Schilddrüse überhaupt nicht mehr effektiv stimuliert wird. In diesem Fall spricht man von einem supprimierten oder unterdrückten TSH. Die Schilddrüse stellt aufgrund der fehlenden Stimulation vorübergehend ihre Arbeit ein, d.h. synthetisiert auch kein T4 mehr. Das ist in diesem Fall gewollt, da die Präsenz von T4 ja durch die Prozesse der Konversion auch wieder zu erneuter Vermehrung von rT3 führen würde. Und letzteres soll ja gerade abgebaut werden, um die Rezeptoren freizugeben. Sobald sich der rT3-Spiegel wieder normalisiert hat, kann man erwägen, zunächst die T3-Dosis schrittweise zu reduzieren, um die körpereigene Hormonsynthese wieder anzukurbeln, und dann auf ein Kombipräparat umzusteigen. Ein gute Wahl hierfür wäre Schweineschilddrüsenextrakt (in den USA unter dem Markennamen Armour, in Deutschland nur bei einzelnen selbst-mischenden Apotheken erhältlich), in dem sowohl T4 als auch T3 enthalten ist.

Die oben genannten Fälle, in denen das TSH nur leicht oder gar nicht erhöht ist und dennoch der Organismus nicht gut mit Schilddrüsenhormonen versorgt ist, werden unter den englischen Begriffen „Euthyroid Sick Syndrome“ oder „Non-Thyroidal Illness“ zusammengefasst (frei übersetzt: „Krankheit bei intakter Schilddrüse“). Nicht immer ist die Grenze so klar: es gibt natürlich auch den Fall, dass die Schilddrüse in ihrer Funktion beeinträchtigt ist und zusätzlich noch eine Konversionsstörung vorliegt (dies ist bei mir sehr wahrscheinlich der Fall).

Sehr oft tritt auch eins oder mehrere dieser Phänomene bei Patienten mit Hashimoto-Thyreoiditis auf. Diese sehr häufige Ursache von Schilddrüsenunterfunktionen ist eine Autoimmunerkrankung, bei der sich das Schilddrüsengewebe entzündet und es zu einem stetigen Abbau dieses Gewebes kommt, wodurch die Schilddrüse aufgrund ihres verminderten Volumens und / oder zerstörter Strukturen nicht mehr die erforderliche Leistung bringt. Bei Hashimoto gibt es außerordentlich viele Hinweise darauf, dass Gluten ein Auslöser sein könnte. Es wird sogar vermutet, dass die Antikörper, die das Schilddrüsengewebe angreifen, dieses mit Gluten verwechseln.

Da die Hashimoto-Thyreoiditis in Schüben verläuft, was bedeutet, dass sich entzündungsfreie Phasen mit Entzündungsphasen abwechseln, wechseln sich typischerweise ebenfalls Unterfunktions- und Überfunktionssymptome ab (charakteristisch sind starke Gewichtszu- und abnahmen). Beim Abbau von Schilddrüsengewebe werden unkontrolliert Schilddrüsenhormone freigesetzt. Unkontrolliert deshalb, weil diese Freisetzung entkoppelt vom TSH-Regelkreis erfolgt und sich daher nicht mehr am Bedarf des Organismus orientiert. Genau dieses Phänomen kann auch eine Diagnose erschweren, erst recht, wenn nur der TSH-Wert gemessen wird. Letzterer kann ja durchaus normal hoch sein, je nachdem, in welcher Phase der Patient sich befindet. Ist zum Beispiel die Schilddrüse schon stark geschrumpft und gleichzeitig entzündet, so werden womöglich gerade zum Zeitpunkt der Laborkontrolle durch die Entzündungsaktivität ausreichend Hormone freigesetzt, um das TSH unter einen verdächtig hohen Wert zu drücken.

Ich hoffe, dass ich hier einen einigermaßen verständlichen Abriss über ein äußerst komplexes Thema geben konnte. Zumindest dürfte klar geworden sein, wie absurd es ist, dass einige Ärzte immer noch meinen, eine Schilddrüsenunterfunktion sei ja leicht zu diagnostizieren und zu behandeln.

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